Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego - wzór wniosku

Darmowy wzór Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego jest do pobrania w formacie docx. Dodatek osłonowy ma na celu zrekompensowanie ostatnich wzrostów kosztów energii elektrycznej i gazu ziemnego. Aby otrzymać wypłatę dodatku, należy złożyć wniosek w swoim urzędzie gminy do 31 stycznia 2022 r. Wnioskodawca otrzyma wypłatę w dwóch ratach (do 31 marca, do 2 grudnia). Jeżeli przekroczy się pierwszy termin składania wniosków, można dalej ubiegać się o dofinansowanie składając wniosek do 31 października 2022 r.
Pola wyboru zaznaczaj V lub X. Wniosek składa się z kilku części:
- W polu „organ prowadzący postępowanie w sprawie przyznania dodatku osłonowego” należy wpisać nazwę organu, do którego składa się swój wniosek np. wójt, burmistrz lub prezydent miasta.
- dane wnioskodawcy
- adres miejsca zamieszkania
- dane członków gospodarstwa domowego - w którym deklaruje się, czy gospodarstwo domowe prowadzone jest samodzielnie (gospodarstwo domowe jednoosobowe) czy wspólnie z innymi osobami (gospodarstwo wieloosobowe).
- informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe
- organ do którego opłacane były składki na ubezpieczenie zdrowotne za wnioskodawcę i członków gospodarstwa domowego
- dane dotyczące dochodów
- oświadczenia, potwierdzające, że wnioskodawca występuje z wnioskiem o przyznanie dodatku osłonowego oraz że wszystkie podane przez niego we wniosku dane są zgodne z prawdą.
Wniosek należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI, co ułatwi sprawdzenie wniosku przez odpowiedni organ. 

Wysokość dodatku osłonowego wynosi: 
- dla jednoosobowego gospodarstwa domowego zostanie wypłacone 400/500 zł* przy założeniu że jej dochód nie przekroczy 2100 złotych,
- dla gospodarstwa 2-3 osobowego zostanie wypłacone 600/750 zł* przy założeniu, że dochód nie przekroczy 1500 złotych miesięcznie na osobę,
- dla gospodarstwa 4-5 osobowe zostanie wypłacone  850 zł/1062,50 zł* przy założeniu, że dochód nie przekroczy 1500 złotych miesięcznie na osobę,
- dla gospodarstwa 6 i więcej osobowe zostanie wypłacone 1150 zł/ 1437,50 zł* przy założeniu, że dochód nie przekroczy 1500 złotych miesięcznie na osobę.
*Kwota dofinansowania uzależniona od źródła ogrzewania

Treść pliku należy dostosować do indywidualnych potrzeb. Serwis nie ponosi odpowiedzialności za treść, aktualność oraz zastosowanie prezentowanego dokumentu. W razie jakichkolwiek uwag do prezentowanych treści prosimy o kontakt.