Wniosek o wypłatę dodatku węglowego - wzór

Dokument Wniosek o wypłatę dodatku węglowego jest do pobrania w formacie PDF. Wzór wniosku został opublikowany w Rozporządzeniu Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 16.08.2022 r. .  We wzorze możesz sprawdzić, jakie dane potrzebujesz uszykować by złożyć wniosek o wypłatę. Dodatek węglowy jest wypłacany przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej  wniosek o wypłatę dodatku węglowego. 

Wniosek składa się z dwóch części: 

Część 1 - dane wnioskodawcy
- dane dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego (obowiązkowe: imię, nazwisko, obywatelstwo, pesel, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, adres zamieszkania, nieobowiązkowe: adres e-mail, numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana kwota dodatku, imię i nazwisko właściciela rachunku
- dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy,
- informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe, czyli co jest głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego  wnioskodawcy (kocioł na paliwo stałe, kominek, koza,  ogrzewacz powietrza,  trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia węglowa, piec kaflowy na paliwo stałe  

Przez paliwa stałe rozumie się węgiel kamienny, brykiet lub pelet zawierające co najmniej 85% węgla kamiennego. 

Część 2 – oświadczenia 

Oświadczam, że: 
– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,  – wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.
– gospodarstwo domowe nie korzysta/nie korzystało z paliwa stałego zakupionego po cenie i od przedsiębiorcy, o  którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie  odbiorców niektórych paliw stałych, w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477)
- jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

Treść pliku należy dostosować do indywidualnych potrzeb. Serwis nie ponosi odpowiedzialności za treść, aktualność oraz zastosowanie prezentowanego dokumentu. W razie jakichkolwiek uwag do prezentowanych treści prosimy o kontakt.